Letadlo Boeing 737-800 pilotuje dvaapadesátiletý první důstojník, který má nalétáno bezmála 11 tisíc hodin. Jedná se o rutinní přiblížení, z kontrolní věže piloty informují o počasí a také o tom, že dráha je mokrá. Chvíli před příletem boeingu se totiž nad pardubickým letištěm přehnala krátká letní bouřka.

Skončili na poli

Letoun se ranveje dotýká v 16:13 mimo obvyklou zónu, asi až 965 metrů za začátkem dráhy. Vedoucí směny na řízení letového provozu si všímá, že je něco špatně. „Pozor, teď na něj nemluv, má plné ruce práce. Dej okamžitý výjezd hasičům, letadlo vyjede z dráhy,“ říká svému kolegovi dispečerovi, který s letem číslo 1903 komunikoval. Posádka letoun na mokré dráze skutečně nedobrzdí a vyjíždí hlavním podvozkem asi 12 metrů do nezpevněného předpolí.

Nikdo ze 159 cestujících ani šesti členů posádky není zraněn, boeing není nijak poškozen. Lidé vracející se z dovolené v Řecku mohou letadlo opustit po přistavěných schůdkách, mnozí z nich neodolají a nezvyklý konec letu si fotí na mobilní telefony.

Jaké byly ale důvody vyjetí letounu z dráhy? Zjistit příčiny tohoto incidentu musí Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN). Podle výpovědi padesátiletého kapitána boeingu je na vině mokrá dráha a nedostatečný brzdný účinek.

„Během přistání jsem si všimnul, že dráha byla mokrá s viditelnými odlesky. Během posledních 50 stop bylo klesání zabezpečeno prvním důstojníkem s normálním dosednutím v dotykové zóně. Byl použit reverzní tah motorů a automatické brzdy pracovaly normálně. Letoun začal zpomalovat. Během dojezdu ke středu ranveje letoun zpomalil na 80 uzlů, ale další zpomalování jsem již více nepozoroval. Oznámil jsem převzetí řízení a zahájil maximální manuální brzdění,“ popisuje nepodařené přistání kapitán. Podle jeho názoru se letadlo chovalo, jako kdyby dostalo akvaplaning, kdy pneumatiky ztratí přilnavost k ranveji vlivem vody.

Klidní cestující

V kabině cestujících si ničeho zvláštního nevšimli až do poslední chvíle. „Přistání bylo stejné jako obvykle až do okamžiku, kdy jsme cítili ostré brzdění na nerovném povrchu. Pan kapitán se omluvil cestujícím za případné komplikace a informoval je, že nemohl s letadlem řádně přistát kvůli mokré dráze po předchozí bouřce. Cestující byli naprosto klidní, nikdo si nestěžoval, byli povětšinou rádi, že jsou v pořádku,“ vysvětluje vedoucí kabiny.

Mokrá dráha ale piloty překvapit neměla, byli o ni totiž předem informováni letovým dispečerem. „Při navazování spojení dostal pilot povolení k přistání na ranveji 27 s informací o větru a stavu dráhy. Pilot povolení k přistání společně s dalšími instrukcemi zopakoval,“ tvrdí dispečer, který měl službu na kontrolní věži.

Vyšetřovatelé zjišťují, že oba piloti byli zkušení, měli nalétáno několik tisíc hodin a před letem z Heraklionu měli dostatečný odpočinek. Oba navíc už v Pardubicích několikrát přistávali. Testy také vyloučily, že by piloti před letem požili alkohol nebo drogy. Problém nebyl nalezen ani na samotném letounu. Jednalo se o 17 let starý Boeing 737-800, který měl Smartwings vypůjčen od americké společnosti Swift Air, ke které patřili rovněž oba piloti.

Hovory v kokpitu

Sterilní kokpit
Pravidlo sterilního kokpitu je federální regulace letectví, která byla přijata v roce 1981 poté, co došlo k nehodě, kdy byli piloti během kritických fází letu rozptýlení. Pravidlo omezuje nerelevantní rozhovor v kokpitu během kritických fázích letu, za které jsou považovány start a přistání. Stejné pravidlo se vztahuje také na lety pod hladinou 10 tisíc stop, tedy asi 3050 metrů. V těchto fázích letu bývá posádka nejvíc vytížená a každá rušivá událost může zapříčinit chyby.

Meteorologické podmínky přistání také dovolovaly, pardubická ranvej je dlouhá 2500 metrů a pro tento typ boeingu by měla být dostatečně dlouhá i za mokra. Na stopu vyšetřovatele přivede až poslech záznamníku hovorů v kokpitu. Po celou dobu přiblížení a přistání je na záznamu slyšet živá debata obou pilotů o tématech, které neměly přímý vztah k provedení letu.

Jejich nepozornost vedla k tomu, že špatně nastavili úroveň automatického brzdění. Pravděpodobně podle předchozích zkušeností s přistáním v Pardubicích nastavili piloti brzdění na stupeň AB2. Zhruba osm minut před přistáním se první důstojník dotázal, zda kvůli očekávanému dešti nepoužít úroveň AB3. „Na tom nezáleží, máš reverzy,“ zní kapitánova odpověď.

Nedodržení procedury takzvaného sterilního kokpitu (viz infoblok) vedlo k tomu, že piloti začali chybovat. Diskuze odvrátila jejich pozornost od povinností a k přistání tak přistoupili rutinně a s povrchním hodnocením rizik. Kdyby se skutečně věnovali své práci, museli by si všimnout, že vzhledem k zadnímu větru a mokré dráze jim úroveň brzd na AB2 nebude stačit.

„Letová posádka nedodržela proceduru sterilního kokpitu, což vedlo ke ztrátě situačního povědomí, jehož důsledkem bylo nedodržení postupů stanovených příručkou pro výcvik letových posádek, neprovedení výpočtu výkonosti letounu na přistání a neposouzení rizik a chyb během přistání,“ píše se v závěrečné zprávě ÚZPLN.